Может ли после ботокса в жевательные мышцы провиснуть линия челюсти?

Почему может появиться провисание?

Я доктор Сиджин Пак, руководитель Layer Clinic в Апкучжоне. «Может ли ботокс в жевательные мышцы вызвать провисание нижней части щёк или линии челюсти?» Пациентов это нередко удивляет, но такое возможно.

Те, кто начал делать инъекции в возрасте чуть старше двадцати лет, могут почти не замечать изменений: кожа ещё хорошо сохраняет упругость. После тридцати, особенно после сорока, при снижении эластичности провисание линии челюсти может стать заметнее. Однако возраст сам по себе не определяет результат.

Представьте тесный вязаный свитер, который вы носили много лет. Он растянулся по фигуре. Если объём тела внезапно уменьшится, старый свитер, потерявший упругость, будет свободно висеть. Новый свитер, возможно, снова плотно облегал бы тело.

В этом сравнении тело — жевательная мышца, а свитер — покрывающая её кожа. Кожа, приспособившаяся к большой мышце, должна адаптироваться и к её уменьшению. Упругая кожа может успевать за изменением, а при меньшей эластичности или резкой потере объёма кожа и мягкие ткани могут выглядеть более обвисшими. Это предполагаемое объяснение описанных случаев, а не доказанная причина любого провисания.

Случаи из трёх публикаций

Речь идёт лишь о субъективном ощущении? Я разбираю три публикации, вышедшие в разных странах и в разные годы, где описано провисание после процедуры. Эти работы не были посвящены исключительно провисанию после ботокса в жевательные мышцы, поэтому учитывать нужно и случаи, и ограничения исследований.

Австралия, 2008 год: Liew и Dart

В работе Nonsurgical Reshaping of the Lower Face сравнивались 34 пациента из западных стран и 48 пациентов из Восточной Азии. В западной группе при меньшей начальной дозе отмечено улучшение контура нижней части лица и симптомов бруксизма.

У одной 50-летней женщины ещё до инъекции было небольшое провисание вдоль нижней челюсти. В первые два месяца после начальной процедуры она почувствовала его усиление. Позднее авторы описали улучшение по мере адаптации кожи и мягких тканей к новому контуру. Это нежелательное явление наблюдалось в исследовании изменения формы лица.

Сингапур, 2010 год: Woffles Wu

Публикация Botox Facial Slimming/Facial Sculpting обобщает опыт автора, лечившего более 600 пациентов с 1998 года. В ней объясняется, что большая доза за короткий срок может уменьшить мышцу быстрее, чем кожа успевает приспособиться.

В одном случае у 28-летней женщины были очень большие жевательные мышцы. В первый месяц она получила по 60 единиц на сторону, во второй и третий месяцы — по 40 единиц на сторону. Объём нижней части лица быстро уменьшился, и появилось лёгкое провисание. Далее вводили 40 единиц каждые четыре–шесть месяцев. При осмотре через три года кожа, по описанию автора, адаптировалась к новому контуру, и провисание больше не наблюдалось.

Это случай из научной публикации, а не результат лечения в Layer Clinic. Дозы и интервалы приведены для описания его хода, а не как персональная схема для читателя. Главное здесь: даже в возрасте 20–29 лет резкое уменьшение объёма после больших доз может сопровождаться провисанием.

Тайвань, 2018 год: Peng и Peng

В работе Complications of Botulinum Toxin Injection for Masseter Hypertrophy регистрировались нежелательные явления после 2 036 процедур у 680 пациентов. В опубликованной аннотации указано провисание после четырёх процедур — 0,20% от числа процедур. Этот показатель нельзя напрямую считать вероятностью для конкретного человека.

В рассмотренных мною случаях пациенты были не моложе сорока лет; отдельно отмечены выраженные скулы у пациентов среднего возраста, у которых провисание возникло после стандартной дозы. В последующем объяснении того же года автор исследования также пишет, что провисание обычно встречается после сорока, и называет возможной причиной слишком быстрое уменьшение мышцы: коже может не хватать времени на адаптацию.

Вывод, который я хочу подчеркнуть: провисание после ботокса в жевательные мышцы возможно. Несоответствие скорости уменьшения мышцы и адаптации кожи — правдоподобное объяснение, но эти публикации не устанавливают все причины и не предсказывают восстановление каждого пациента.

Что оценить перед процедурой

Вместо того чтобы только опасаться провисания, полезно заранее оценить следующие факторы:

• Снижение упругости кожи, в том числе изменения после тридцати–сорока лет
• Небольшое провисание линии челюсти ещё до процедуры
• Выраженные скулы
• Большие дозы, введённые за короткий срок
• Очень большие жевательные мышцы и значительный объём, который может уменьшиться

Эти факторы я выделяю на основе литературы и описанных случаев. Наличие одного из них не означает неизбежного провисания, а молодой возраст не исключает риск.

Четыре варианта для обсуждения

Не всем нужно отказываться от ботокса в жевательные мышцы. Важно выбрать подход с учётом состояния кожи или решить, стоит ли сейчас делать процедуру. Я оцениваю возраст, эластичность, имеющееся провисание и размер мышц и обсуждаю с пациентом четыре направления.

1. Сначала лифтинг, затем ботокс в жевательные мышцы

Это похоже на попытку сначала привести в порядок растянувшийся свитер. Мы рассматриваем состояние кожи и провисание до уменьшения мышцы. Это не означает, что лифтинг нужен всем или гарантированно предотвращает провисание.

2. Рассмотреть лифтинг вместе с инъекциями

Если беспокоят одновременно большие жевательные мышцы и провисание, можно рассмотреть коррекцию мышечного объёма и состояния кожи в одном плане. Возможность сочетания и последовательность определяются состоянием лица.

3. Уменьшить дозу и проводить лечение поэтапно

Не стоит автоматически повторять дозу, которую вводили в возрасте 20–29 лет. Меньшие дозы и отдельные этапы позволяют регулировать темп уменьшения мышцы, чтобы дать коже время приспособиться. Уменьшение дозы и разделение лечения на этапы обсуждаются и в литературе.

4. Отказаться от процедуры или сделать перерыв

Если мышцы не увеличены, а инъекции стали привычкой, либо нижняя часть щёк уже заметно провисает, перерыв может быть более подходящим выбором.

При любом плане основой остаются точные инъекции в нескольких точках в пределах анатомически безопасной зоны жевательной мышцы. Наряду с дозой важны место и глубина введения.

Если провисание уже появилось

В публикациях есть случаи улучшения по мере того, как кожа со временем адаптировалась к новому контуру. Но эти исследования не были специально разработаны для изучения восстановления после такого осложнения. Чтобы узнать, улучшается ли состояние у всех, в какой степени и когда, нужны дополнительные исследования.

Даже если изменение со временем уменьшится, ожидание может вызывать стресс. Перед следующей процедурой я рассматриваю меньшую дозу или паузу, а не просто повторение прежней схемы. При подходящем состоянии кожи можно обсудить лифтинг. Обещать всем конкретный срок восстановления или одинаковый результат лифтинга нельзя.

Квадратная челюсть — лишь отправная точка

Прежде чем считать квадратную челюсть простым показанием к инъекциям, нужно понять, что формирует внешний контур лица. Действительно ли это жевательные мышцы? Насколько они велики? Уже есть провисание? Какова упругость кожи?

Я считаю, что план должен учитывать баланс всего лица, а не только уменьшение мышц. Решение о процедуре, дозе и времени следует принимать после такой оценки. Консультация начинается с выбора, подходящего лицу сейчас, а не с автоматического повторения знакомой процедуры.

Литература и источники случаев

1. Liew S, Dart A. Nonsurgical Reshaping of the Lower Face. Aesthetic Surgery Journal. 2008;28(3):251–257. DOI.
2. Wu WTL. Botox Facial Slimming/Facial Sculpting. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. 2010;18(1):133–140. DOI. Случай 28-летней пациентки описан на рисунке 3.
3. Peng HP, Peng JH. Complications of Botulinum Toxin Injection for Masseter Hypertrophy: Incidence Rate from 2036 Treatments and Summary of Causes and Preventions. Journal of Cosmetic Dermatology. 2018;17(1):33–38. DOI.
4. Peng HP. Masseter Hypertrophy: Toxin Treatment Techniques, Causes of Complications, and Prevention. 2018. Последующее объяснение автора.